Sabtu, 07 Agustus 2010

Asuhan Keperawatan Pada BBLR

A. Konsep Medis
1. Defenisi
a. Menurut WHO
Prematur adalah bayi lahir hidup sebelum usia kehamilan minggu ke-37.
(Surasmi Arsining, 2003: 25)
b. Menurut Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI
Prematur adalah bayi yang lahir hidup dengan masa gestasinya kurang dan 37 minggu berat badannya kurang dari 2500 gram sesuai dengan masa kehamilan atau disebut neonatus kurang bulan
(Hasa Rusepno, 1997: 1035)
Berdasarkan derajat prematuritas maka Usher (1975) menggolongkan bayi tersebut dalam tiga golongan:
1) Bayi sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu
Bayi dengan masa getasi 24 – 27 minggu masih sangat sukar hidup terutama di negara yang belum atau sedang berkembang. Bayi dengan masa getasi 28 – 30 minggu masih mungkin dapat hidup dengan perawatan sangat intensif agar dicapai hasil yang optimum
2) Bayi prematur sedang (moderately premature): 31 – 36 minggu
Pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari golongan pertama dan gejala sisi yang dihadapinya di kemudian hari jauh lebih ringan saja, asal saja pengelolaan terhadap bayi ini betul-betul intensif.
3) Borderline premature: masa gestasi: 37 – 38 minggu
Bayi ini mempunyai sifat-sifat bayi prematur dan matur. Biasanya beratnya seperti bayi matur dikelola seperti bayi matur, akan tetapi sering muncul problema seperti yang dialami bayi prematur sehingga perlu diawasi

2. Etiologi
Faktor-faktor predisposisi yang dapat menyebabkan terjadinya kelahiran prematur:
a. Faktor ibu
- Toksemia gravidarum yaitu preeklempsia dan eklampsia
- Kelainan bentuk uterus (misal uterus bikarnis, inkompeten serviks)
- Tumor
- Ibu menderita penyakit antara lain:
 Akut dengan gejala panas tinggi (misal: tifus abdominalis, malaria)
 Kronis (misalnya: TBC, penyakit jantung, glomerulus nefritis kronis)
- Trauma pada masa kehamilan antara lain:
 Fisik (misal: jatuh)
 Psikologis (misalnya: stress)
- Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
- Keadaan sosial ekonomi (gizi yang kurang dan pengawasan antenatal yang kurang)
b. Faktor janin
- Kehamilan
- Hidramnion
- Ketuban pecah dini
- Cacat bawaan
- Infeksi (misal: rubeolla, sifilis, toksoplasmosis)
- Insulfisiensi plasenta
- Inkompatibilitas darah ibu dan janin (faktor Rhessus, golongan darah A, B, O)
c. Faktor plasenta
- Plasenta previa
- Solusio plasenta
d. Faktor-faktor lain yang tidak diketahui
(Surasmi Arsining, 2003: 31)

3. Manifestasi Klinik
Tanda klinik atau penampilan yang tampak sangat bervariasi, bergantung pada usia kehamilan saat bayi dilahirkan. Makin prematur atau makin kecil umur kehamilan saat dilahirkan makin besar pada perbedaannya dengan bayi yang lahir cukup bulan.
a. Tanda dan gejala bayi
- Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu
- Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram
- Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm
- Kuku panjangnya belum melewati ujung jari
- Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas
- Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm
- Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm
- Rambut lanugo masih banyak
- Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang
- Tulang daun telinga belum sempurna pertumbuhannya sehingga seolah-olah tidak teraba tulang rawan daun telinga
- Tumit kelamin pada laki-laki pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang. Testis belum turun ke dalam scrotum. Untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia minora belum tertutup oleh labia mayora
- Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah
- Fungsi saraf belum/kurang mantap, mengakibatkan refleks menghisap menelan dan batuk masih lemah dan tidak efektif dan tangisan lemah
- Jaringan kelenjar mamae kurang akibat pertumbuhan otot dan jaringan lemak msaih kurang
- Verniks kaseosa tidak ada atau sedikit.
(Surasmi Asrining, 2003: 33)
b. Pemeriksaaan laboratorium/diagnostik
- Pantau glukosa darah terhadap hipoglikemia
- Pantau gas darah sesuai kebutuhan
- Pantau kimia darah sesuai kebutuhan
- Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan
- Penyimpanan darah tali pusat plasenta untuk terdiagnostik
(Tucker Susan Martin, 1999: 887)

4. Penatalaksanaan Medis
a. Pengaturan suhu
Bayi prematur sangat mudah mengalami hipotermi, kehilangan panas dapat disebabkan olah permukaan tubuh yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan berat badan, kurangnya jaringan lemak di bawah kulit dan kekurangan lemak coklat. Untuk mencegah hipotermi maka bayi dirawat di dalam inkubator, suhu inkubator untuk bayi dengan berat badan < 2 kg adalah 350C dan untuk bayi berat badan 2-2,5 kg adalah 340C agar bayi dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 370C dengan kelembaban 50-60 %. Bila inkubator tidak tersedia dapat digunakan selimut, lampu pemanas, bantalan pemanas atau botol pemanas (Wikjosastro, 1999: 780) b. Pemberian oksigen Untuk mengurangi jejas hiokpsia dan insufisiensi sirkulasi akibat imatur alat-alat pernafasan harus diseimbangkan terhadap resiko hiperoksia pada mata (retinopati prematuritas dari jejas oksigen pada paru. Bila mungkin okseigen harus diberikan melalui keruudung kepala, alat penghasil tekanan jalan nafas positif yang intermitten atau pipa endotrakeal untuk mempertahankan kadar oksigen inspirasi yang stabil dan aman. c. Pemenuhan nutrisi Prinsip utama pemberian makanan pada bayi prematur adalah memasukkan secara hati-hati dan sedikit demi sedikit. Pemberian awal makanan glukosa/formula untuk mengurangi resiko hipoglikemia, dehidrasi dan hiperbilirubinemia tanpa resiko tambahan aspirasi, asalkan adanya kegawatan pernafasan atau gangguan lain tidak memunculkan indikasi untuk menghentikan makanan oral, dan melakukan pemberian elektrolit, cairan dan koloni secara ointravena. Bayi yang lahir dengan berat badan di bawah 1500 gram memerlukan pemberian makanan dengan pipa karena mereka tidak mampu mengkordinasi pernafasan pengisapan dan penelanan. (Wiknjosastro Hanifa, 1999: 781) d. Pencegahan Bayi prematur mudah terserang infeksi karena daya tubuh berkurang, belum sanggup membentuk antibodi, daya fagositosis serta reaksi radang. Infeksi yang sering terjadi adalah infeksi yang sering terjadi adalah infeksi silang dari petugas kesehatan, untuk mencegah ini perlu diadakan: - Adakan pemisahan bayi yang terinfeksi dengan bayi yang tidak terinfeksi - Mencuci tangan setiap kali sebelum dan sesudah memegang bayi - Membersihkan tempat tidur bayi segera sesudah tidak dipakai (± 1 minggu) - Membersihkan ruangan pada waktu-waktu tertentu - Setiap bayi mempunyai perlengkapan sendiri - Kalau mungkin setiap bayi dimandikan di tempat tidur masing-masing - Setiap petugas bayi harus memakan pakaian yang disediakan - Petugas yang menderita penyakit menular dilarang merawat bayi - Pengunjung orang sakit hanya boleh melihat bayi dari belakang kaca (Wiknjosastro Hanifa, 1999: 887) 5. Gambaran Klinis Komplikasi yang dapat terjadi pada bayi prematur: - Kerusakan kulit - Ikterik - Sepsis neonatorum - Anemia psikologis (minggu ketiga sampai ketujuh) - Anemia/atrogenik - Enterokolitis nekrotis - Defek kongenital - Sindrome distress pernafasan - Displasia bronkopulmoner - Takipnea bayi baru lahir semenetara - Syok hipovolemik - Paten duktus arteriosus mengakibatkan gagal jantung kongestis - Termoregulasi buruk - Fibroplasia retrolental (retinopati prematur) dengan terapi oksigen - Sindrome aspirasi mekonium - Hipoglikemia (Tucker Susan Martin, 1999: 887) B. Konsep Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian pada bayi prematur menurut Marylinn E. Doengoes dan Surasmi Asrining meliputi: a. Masalah yang berkaitan dengan ibu - Riwayat penyakit seperti hipertensi, toksemia, plasenta previa, abrupsio plasenta, inkompeten servikal, kehamilan kembar, malnutrisi dan diabetes melitus. - Status sosial ekonomi yang rendah dan tiadanya perawatan sebelum kelahiran (prenatal care) - Riwayat kelahiran prematur atau aborsi, penggunaan obat-obatan, alkohol, rokok dan kafein - Riwayat ibu: umur di bawah 16 tahun atau diatas 35 tahun dan latar belakang pendidikan rendah, kehamilan kembar, status sosial ekonomi yang rendah, tiadanya perawatan sebelum kelahiran dan rendahnya gizi, konsultasi genetik yang pernah dilakukan, kelahiran prematur sebelumnya dan jarak kehamilan berdekatan, infeksi TORCH, penyakit hubungan seksual, keadaan toksemia, abrupsio plasenta previa, prolapsusu tali pusat, konsumsi kafein, rokok, alkohol dan obat-obatan, goilongan darah, faktor Rh (Surasmi Asrining, 2003: 56) b. Keadaan bayi saat lahir Umur kehamilan biasanya 24 minggu sampai 37 minggu, rendahnya berat badan saat kelahiran, terlalu besar dibandingkan umur kehamilan, berat badan biasanya kurang dari 2500 gram, kurus, lapisan lemak subkutan sedikit/tidak ada, kepala lebih besar dibandingkan badan 3 cm lebih besar dibandingkan dada, kelainan fisik mungkin terlihat nilai apgar 1 sampai 5 menit, 0 sampai 3 menunjukkan kegawatan parah, 4 sampai 6 kegawatan sedang 7-10 normal. (Surasmi Asrining, 2003: 56) c. Sirkulasi - Nadi apikal mungkin cepat dan tidak teratur dalam batas normal 20-160 permenit - Murmur jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktus arteriousus paten (Doengoes Marylinn, 2001: 635) d. Gastrointestinal Penonjolan abdomen, pengeluaran mekoneum, bisanya terjadi dalam waktu 12 jam, refleks menelan dan menghisap yang lemah, ada atau tidak ada anus, ketidaknormalan kongenital yang lain. (Surasmi Asrining, 2003: 57) e. Integumen Kulit berwarna merah muda atau merah, kekuning-kuningan, sianosis atau campuran bermacam-macam warna, sedikit vernika caseosa, dengan rambut lanugo di sekujur tubuh, kurus, kulit tampak transparan, halus dan mengkilap, edema yang menyeluruh atau di bagian tertentu yang terjadi pada saat kelahiran, kuku pendek belum melewati ujung jari, rambut jarang atau tida ada sama sekali, petekie atau skimosis. (Surasmi Asrining, 2003: 57) f. Muskuloskletal Tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan sempurna, lembut dan lunak tulang tenggorokan dan tulang rusuk lunak, gerakan lemah, tidak aktif atau letargi sutura mungkin mudah digerakkan dan pertanda terbuka lebar. (Surasmi Asrining, 2003: 57) g. Neurosensori - Refleks tergantung pada usia gestasi: rooting terjadi dengan baik pada gestasi minggu 32. koordinasi refleks untuk menghisap, menelan dan bernafas biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke-32, komponen pertama dari refleks morro (ektensi lateral dan ekstremitas atau membuka tangan) tampak pada gestasi pada gestasi minggu ke-28, komponen kedua (fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar) tampak pada gestasi mingguke-32 - Pemerikasaan Dubowitz menandakan usia gestasi 24 dan 37 - Dapat mendemonstrasikan kedutaan mata atau mata berputar (Doengoes Marylinn, 2001: 636) h. Pernapasan - Skor APGAR mungkin rendah - Pernapasan mungkin dangkal tidak teratur, pernapasan diafragmatik intermitten atau periodik 40-60 x/menit - Mengorok, pernafasan cuping hidung, retraksi supra sternal atau substernal atau ampelas pada auskultasi menandakan Sindrom Distress Pernapasan (RDS) (Surasmi Asrining, 2003: 58) i. Ginjal Berkemih terjadi setelah 8 jam kelahiran, ketidakmampuan untuk melarutkan ekskresi ke dalam urine (Surasmi Asrining, 2003: 58) j. Reproduksi Bayi perempuan: klitoris yang menonjol dengan labium mayora yang belum berkembang Bayi laki-laki: scrotum yang belum berkembang sempurna, testis tidak turun ke scrotum (Surasmi Asrining, 2003: 58) k. Temuan sikap Tangis yang lemah, tidak aktif dan tremor l. Keamanan - Suhu berfluktuasi dengan mudah - Wajah mungkin memar, mungkin ada caput suksedaneum - Ekstremitas mungkin tampak odema - Garis telapak kaki mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapak (Doengoes Marylinn, 2001: 636) m. Pemeriksaan diagnostik Pilihan tes dan hail yang diperkirakan tergantung pada adanya masalah dan komplikasi sekunder - Study cairan amniotik Untuk rasio lesitin terhadap sfingomielin (L/S), profil paru janin dan fosfaidin gliserol. Fosfatidin linosiol mungkin telah dilakukan selama kehamilan untuk mengkaji maternitas janin. - Jumlah darah lengkap Penurunan Hb/Ht mungkin dihubungkan dengan anemia atau kehilangan darah. Sel darah putih mungkin kurang dari 10.000/mm3 dengan pertukaran ke kiri (kelebihan dini dari neutofil dan pita) yang biasanya dihubungkan dengan penyakit bakteri berat. - Deskstrostik Menyatakan hipoglikemia, tes glukosa serum mungkin diperlukan bila hasil destrostik < 45 mg/ml - Kalsium serum: mungkin rendah - Elektrolit (Na+, K+, el-): biasanya dalam batas normal pada awalnya - Golongan darah: dapat menyatakan potensial inkompatibilitas - Penentuan Rh dan coomb langsung [bila ibu Rh (-), ayah Rh (+)] menentukan inkompatibilitas - Gas darah arteri PO2 mungkin rendah, PCO2 mungkin meningkat menunjukkan asidosis ringan/sedang, sepsis atau kesulitan nafas yang lama - Laju sedimentasi eritrosit Meningkat menunjukkan respon inflamasi akut, penurunan menunjukkan resolusi inflamasi Punksi lumbal, dapat dilakukan untuk mengesampingkan meningitis (Doengoes Marylinn, 2001: 636) 2. Diagnosa Keperawatan Menurut Marylinn Doengoes E, dalam bukunya Rencana Perawatan Maternal, Bagian I, Edisi 2, EGC, Jakarta, 2001, hal 66, diagnosa keperawatan untuk bayi prematur adalah sebagai berikut: a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi ketidakadekuatan kadar surfaktan, imaturitas otot arteriol pulmonal, imaturitas sistem saraf pusat dan sistem neuromuskuler, ketidakefektifan bersihan jalan nafas, anemia dan stress dingin yang ditandai dengan hiperkapnia, hipoksia, takipnea, sinosis b. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat pernapasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi/kelelahan, depresi hubungan dengan obat, dan ketidakseimbangan metabolik, yang ditandai dengan dispnea, takipnea, periode apnea, pernapasan cuping hidung, penggunaan bantuan otot, sianosis, GDA abnormal, takikardia c. Resiko tinggi ketidakefektifan termoregulai berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu), penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak subkutan, keterbatasan simpanan lemak coklat, ketidakmampuan merasakan dingin/berkeringat, cadangan metabolik buruk, respon mati terhadap hipotermi dan manipulasi dan intervensi medis/keperawatan yang sering. d. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan usia dan berat badan ekstrem (prematur di bawah 2500 gram), kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis, kurang lapisan lemak, peningkatan suhu lingkungan, ginjal imatur/kegagalan untuk mengkonsentrasikan urine) e. Resiko tinggi cedera/kerusakan sisitem saraf pusat berhubungan dengan hipoksia jaringan, perubahan faktor pembekuan, ketidakseimbangan metabolik (hipoglikemia, perpindahan elektrolit, peningkatan bilirubin). f. Resiko tinggi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imaturitas produk enzim, penurunan produk asam hindroklorik (menurunkan absorbsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak, imaturitas sfinger kardio, otot abdominal lemah, kapasitas lambung kecil, refleks lemah, tidak ada/tidak sinkron, berkenaan dengan pemberian makan, ketidakadekuatan kadar nutrisi, simpanan) g. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan respon imun imatur, kulit rapuh, prosedur invasif, pemajanan lingkungan, KPD, pemajanan transplasentall. h. Resiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan sistem ginjal imatur dan penurunan laju filtrasi glomerulus (ketidakmampuan untuk mengkonsentrasi urine, mempertahankan asam basa cairan dan homeostasis elektrolit dan untuk metabolisme dan pengeluaran obat) i. Resiko tinggi terjadinya konstipasi/diare berhubungan dengan masukan diet/cairan, ketidakaktifan fisik, otot-otot abdomen, perubahan motilitas gastrik j. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kulit tipis, kapiler rapuh dekat permukaan kulit, tidak ada lemak subkutan atau penonjolan tulang ketidakmampuan untuk mengubah posisi untuk menghilangkan titik penekanan, penggunaan restrin (melindungi jalur invasif/selang, perubahan status nutrisi) k. Perubahan sensori preseptual berhubungan dengan imaturitas sistem neurosensori, perubahan rangsang lingkungan (berlebihan/kurang) efek-efek terapi, ditandai dengan perubahan pada respon terhadap rangsang apatis, iritabilitas perubahan tegangan otot, ukuran berubah pada ketajaman sensorium. l. Ketidakefektifan koping individual berhubungan dengan imaturitas dan atau kerusakan SSP (ambang rendah untuk rangsangan dan stress nyeri) kemampuan organisasi yang buruk, keterbatasan kemampuan mengontrol lingkungan ditandai dengan disorganisasi aktivitas motorik dan siklus bangun tidur iritabilitas, ketidakmampuan menyampaikan isyarat tepat pada pemberian perawatan sehingga stressor dapat dikurangi atau dihilangkan. 3. Intervensi a. Diagnosa 1 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi ketidakadekuatan kadar surfaktan, imaturitas otot arteriol pulmonal, Imaturitas sistem saraf pusat dan sistem neuromuskuler ketidakefektifan bersihan jalan nafas, anemia dan stress dingin yang ditandai dengan hiperkapnia, hipoksia, takipnea, sianosis. Hasil yang diharapkan: Mempertahankan kadar PO2/PCO2 dalam batas normal, menderita RDS minimal, dengan penurunan kerja pernapasan dan tidak ada morbiditas bebas dari displasia broncopulmonal. Intervensi: 1) Tinjau ulang informasi yang berhubungan kondisi bayi, seperti lamanya persalinan, tipe kelahiran, APGAR skor, kebutuhan tindakan resusitasi saat kelahiran dan obat-obatan yang ibu gunakan selama kehamilan Rasionalisasi: Persalinan yang lama meningkatkan resiko hipoksia dan depresi pernapasan dapat terjadi setelah pemberian/penggunaan obat-obatan oleh ibu 2) Perhatikan usia gestasi, berat badan dan jenis kelamin Rasionalisasi: Neonatus lahir sebelum gestasi 30 dan berat badan kurang dari 1500 gram beresiko tinggi terhadap terjadinya RDS dan pria 2 kali lebih rentan daripada wanita. 3) Kaji status pernapasan distress pernafasan, Rasionalisasi: Takipnea menandakan distress pernapasan, khususnya bila pernapasan lebih dari 60 kali/menit setelah 5 jam pertama kehidupan. 4) Gunakan pemantau oksigen atau oksimetri nadi catat kadar setiap jam, ubah. Rasionalisasi: Memberikan pemantauan non invasif konstan terhadap kadar oksigen. 5) Hisap hidung dan orofaring dengan hati-hati, sesuai kebutuhan. Batasi waktu obstruksi jalan nafas dengan kateter 5-10 detik Rasionalisasi: Mungkin perlu untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas, khususnya pada bayi yang menerima ventilasi terkontrol 6) Pertahankan kenetralan suhu dengan suhu tubuh pada 97,70F Rasionalisasi: Stress dingin meningkatkan konsumsi oksigen dapat meningkatkan asidosis dan kerusakan produksi surfaktan. 7) Pantau masukan dan haluaran cairan, timbang berar badan sesuai indikasi berdasarkan protokol Rasionalisasi: Dehidrasi merusak kemampuan untuk membersihkan jalan nafas saat mukus menjadi kental 8) Tingkatkan istirahat, minimalkan rangsangan dan penggunaan energi. Rasionalisasi: Menurunkan laju metabolik dan konsumsi oksigen. b. Diagnosa 2 Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat pernapasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi/kelelahan, depsresi hubungan dengan obat dan ketidakseimbangan metabolik yang ditandai dengan dispnea, takipnea, periode apne, pernapasan cuping hidung, penggunnaan bantuan otot, sianosis, GDA abnormal, takikardia. Hasil yang diharapkan: Mempertahankan pola pernafasan periodik (periode apneik berakhir 5-10 detik diikuti dengan periode pendek ventilasi cepat). Dengan membrane mukosa merah muda, frekuensi jantung DBN. Intervensi : 1. Kaji frekuensi pernapasan dan pola pernapasan, perhatikan adanya apnea, perubahan frekuensi jantung, tonus otot dan warna kulit Rasionalisasi: Membantu dalam membedakan periode perputaran pernapasan normal dari serangan apneik sejati. 2. Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan Rasionalisasi: Menhilangkan mukus yang menyumbat jalan nafas 3. Tinjau ulang ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang dapat memperberat depresi pernapasan Rasionalisasi: Magnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernapasan dan aktivitas 4. Posisikan bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan popok di bawah bahu agar sedikit hiperekstensi Rasionalisasi: Memudahkan pernapasan dan menurunkan episode apneik, khususnya pada adanya hipoksia, asidosis metabolik/hiperkapnia 5. Pertahankan suhu tubuh optimal Rasionalisasi: Peningkatan/penurunan suhu tubuh dapat menimbulkan apnea 6. Berikan rangsangan taktil segera (misal menggosok punggung) bila terjadi apnea, perhatikan adanta sianosis, brakikardia/hipotonia Rasionalisasi: Merangsang SSP untuk meningkatkan gerakan tubuh dan kembalinya pernapasan spontan 7. Tempatkan bayi matras bergelombang. c. Diagnosa 3 Resiko tinggi ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu), penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak subkutan, keterbatasan simpanan lemak coklat, ketidakmampuan merasakan dingin/berkeringat, cadangan metabolik buruk, respon mati terhadap hipotermi dan manipulasi dan intervensi medis/keperawatan yang sering. Hasil yang diharapkan: Mempertahankan suhu kulit/aksila dalam 35,50C – 37,30C. Bebas dari tanda-tanda stress dingin. Intervensi : 1. Kaji suhu dengan sering Rasionalisasi: Hipotemia cenderung membuat bayi pada stress dingin, penggunaan simpanan lemak, hiperkapnea dan hipoksia. 2. Tempatkan bayi pada penghangat seperti inkubator Rasionalisasi: Mempertahankan lingkungan termonetral dan mencegah stress dingin 3. Gunakan lampu pemanas selama prosedur Rasionalisasi: Menurunkan kehilangan panas pada lingkungan yang dingin. 4. Kurangi pemajanan aliran udara, hindari pembukaan penutup inkubator yang tidak perlu Rasionalisasi: Menurunkan kehilangan panas karena konveksi/konduksi 5. Ganti pakaian/linen bila basah dan pertahankan posisi kepala agar tertutup Rasionalisasi: Menurunkan kehilangan melalui evaporasi 6. Pantau sistem pengatur suhu tubuh, penyebab hangat/inkubator Rasionalisasi: Hipotermi akibat peningkatan lanjut metabolisme, kebutuhan oksigen dan glukosa juga air kasat mata dapat terjadi bila suhu lingkungan terlalu tinggi 7. Perhatikan adanya takipnea/apnea, sianosis umum, akrosianosis atau kulit belang, bradikardi, menangis buruk atau letargi Rasionalisasi: Tanda-tanda ini menandakan stress dingin, sehingga konsumsi oksigen dan kalori meningkat maka bayi cenderung asidosis d. Diagnosa 4 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan usia dan berat badan ekstrem (prematur di bawah 2500 gram), kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis, kurang lapisan lemak, peningkatan suhu lingkungan, ginjal imatur/kegagalan untuk mengkonsentrasikan urine) Hasil yang diharapkan: Bebas dari tanda-tanda dehidrasi atau glikosuriade masukan cairan sama dengan haluaran dan pH, Ht danberat jenis urine DBN. Menunjukkan penambatan berat badan 20-30 gram/hari. Intervensi : 1. Dapatkan sesi berat badan setiap hari dengan menggunakan sesi yang sama pada waktu yang sama Rasionalisasi: Berat badan merupakan indikator paling sensitif dari keseimbangan cairan 2. Bandingkan masukan dan haluaran cairan setiap shift dan keseimbangan kumulatif setiap 24 jam. Rasionalisasi: Haluaran harus 1-3 ml/kg/jam, kebutuhan cairan 80 – 100 ml/kg/hari pada hari I kehidupan meningkat 120-140ml/kg/hari pada hari ketiga 3. Pantau berat jenis urine setiap selesai berkemih/setiap 24 jam Rasionalisasi: Kadar yang rendah menandakan volume cairan berlebihan, kadar yang > 1 ml menandakan ketidakcukupan masukan cairan dan dehidrasi
4. Test urine dengan dektrotix pernapasan protokol
Rasionalisasi:
Pada kasus hipoglikemia, glikosuria terjadi saat ginjal yang imatur mulai mengekspresikan glukosa yang dapat menimbulkan diuresis osmotik, meningkatkan resiko dehidrasi.
5. Meminimalkan kehilangan cairan kasat mata melalui penggunaan pakaian suhu termonetral dan menghangatkan/melembabkan oksigen.
Rasionalisasi:
Bayi preterm kehilangan cairan dalam jumlah besar melalui kulit, karena pembulu darah dekat ke permukaan dan lapisan lemak sedikit
6. Pantau tekanan darah, nadi dan tekanan arterial
Rasionalisasi:
Kehilangan 255 volume darah mengakibatkan syok dengan TAR kurang dari 25 mmHg menandakan hipotensi
7. Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, keadaan fontenel anterior
Rasionalisasi:
Kehilangan cairan minimal dengan cepat dapat menimbulkan dehidrasi terlihat dengan turgor kulit yang buruk, mukosa kering, fontanel cekung.
8. Perhatikan letargi, menangis, dengan nada tinggi, distensi abdomen, peningkatan apnea, kedutan, hipotonia atau aktivitas kejang.
Rasionalisasi:
Tanda-tanda ini menandakan hipokalemia yang mungkin terjadi 10 hari pertama kelahiran.

e. Diagnosa 5
Resiko tinggi cedera/kerusakan sistem saraf pusat berhubungan dengan hipoksia jaringan, perubahan faktor pembekuan, ketidakseimbangan metabolik (hipoglikemia, perpindahan elektrolit, peningkatan bilirubin).
Hasil yang diharapkan:
Bebas dari kejang dan tanda-tanda kerusakan SSP, mempertahankan homeoastatis dibuktikan oleh GDA, glukosa serum, kadar elektrolit dan bilirubin DBN
Intervensi :
1. Kaji upaya pernapasan, perhatikan adanya pucat/sianosis
Rasionalisasi:
Distress pernapasan dan hipoksia mempengaruhi fungsi serebral dan merusak pembulu darah serebral dan meningkatkan resiko ruptur.
2. Pantau kadar dektrosif dan observasi perilaku menandakan hipokalsemia (kacau mental, kedutan, kejang mioklonik atau mata terbalik)
Rasionalisasi:
Glukosa lebh rendah dari 30-40 ml/dl dapat merusak otak. Hipokalsemia dapat mengakibatkan kejang dan apnea
3. Observasi bayi terhdap perubahan fungsi SSP dimanifestasikan oleh perilaku letargi hipotnia, penonjolan fontanel, mata terbalik dan kejang.
Rasionalisasi:
Penonjolan fontanel merupakan tanda peningkatan TIK, syok haemoragis merupakan tanda pertama dari IVH. Bayi dengan masa gestasi < 32 minggu dapat menjadi letargi/hipotonik dimanifestasikan dengan gerakan mata tidak terkontrol, menjelajah
4. Ukur lingkar kepala sesuai indikasi
Rasionalisasi:
Mendeteksi kemungkinan peningkatan TIK atau hidrosefalus
5. Kaji warna kulit, perhatikan bukti peningkatan ikterik dalam bentuk perilaku seperti letargi, hiperrefleksi, kacau mental dan optitotonus
Rasionalisasi:
Bayi praterm lebih rentan pada ikterus kadar bilirubin lebih rendah dari bayi cukup bulan.
6. Pantau pemeriksaan laboratorium Ht, Hb, GDA kadar bilirubin dapat mengakibatkan kernik terus
Rasionalisasi:
Penurunan Hb/anemi meningkatkan kerusakan SSP, penurunan Ht menjadi indikator pertamam dari IVH. Peningkatan bilirubin dapat mengakibatkan kernik terus
7. Berikan suplemen oksigen
Rasionalisasi:
Hipoksemia meningkatkan resiko kelemahan atau kerusakan SSP yang permanen

f. Diagnosa 6
Resiko tinggi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imaturitas produk enzim, penurunan produk asam hindroklorik (menurunkan absorbsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak, imaturitas sfinger kardio, otot abdominal lemah, kapasitas lambung kecil, refleks lemah, tidak ada/tidak sinkron, berkenaan dengan pemberian makan, ketidakadekutan kadar nutrisi, simpanan)
Hasil yang diharapkan:
Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan berat badan dalam kurun normal dengan penambahan berat badan tetap sedikitnya 20-30 gr/hari, mempertahankan glukosa serum dalam batas normal keseimbangan nitrogen positif.
Intervensi :
1. Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian dengan pemberian makanan (menghisap, menelan gag dan batuk)
Rasionalisasi:
Menentukan metode pemberian makanan yang tepat
2. Auskultasi terhadap adanya bising usus, kaji fisik dan status pernafasan
Rasionalisasi:
Pemberian makanan pertama pada bayi 6-12 setelah kelahiran dan ada peristaltik.
3. Mulai pemberian makan sementara/menggunakan selang sesuai indikasi.
Rasionalisasi:
Pemberian makan pernapasan selang untuk bayi yang mempunyai refleks menelan lemah
4. Kaji pemasangan yang tepat dari selang makanan, cegah masuknya udara dengan cara diklem.
Rasionalisasi:
Pemasangan selang pada trakea yang tidak tepat dapat menurunkan fungsi pernapasan
5. Masukkan ASI/susu formula dengan perlahan-lahan 20 menit pada kecepatan 1 ml/menit.
Rasionalisasi:
Pemasukan makanan ke lambung yang terlalu cepat menyebabkan respon balik cepat dengan regurgitasi dan resiko aspirasi.
6. Kaji tingkat energi dan penggunaannya, derajat kelelahan, frekuensi pernapasan dan lama waktu yang diperlukan untuk makan
Rasionalisasi:
Penggunaan energi berlebihan selama makan menurunkan ketersediaan kalori untuk pertumbuhan dan perkembangan normal
7. Penuhi kebutuhan menghisap pada bayi dengan menggunakan dot selama pemberian makanan pernapasan selang.

g. Diagnosa 7
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan respon imun imatur, kulit rapuh, prosedur invasif, pemajanan lingkungan, KPD, pemajanan transplasentall.
Hasil yang diharapkan:
Mempertahankan serum negatif, CSS, urine dan kultur nasofaringeal dengan hitung darah lengkap, trombosit, kadar pH dan tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
1. Tinjau ulang catatan kelahiran, perhatikan apakah tindakan resusitasi diperlukan lama pecah ketuban dan adanya kerioamnitis.

Rasionalisasi:
Faktor-faktor maternal seperti KPD dengan kehamilan dan persalinan praterm kemungkinan disebabkan oleh infeksi yang mempredisposisikan bayi praterm
2. Tentukan usia gestasi janin dengan menggunakan kriteria Dubowitz
Rasionalisasi:
Kelahiran sebelum gestasi 28-30 minggu meningkatkan kerentanan bayi terhadap infeksi karena penurunan kemampuan sel darah putih menyerang bakteri, penurunan transfor imunoglobulin G dari plasenta dan IgA melalui ASI.
3. Tingkatkan cara-cara mencuci tangan pada stat/orang tua, gunakan antiseptik sebelum membantu dalam pembedahan/prosedur invasif.
Rasionalisasi:
Cuci tangan untuk mencegah kontaminasi selang serta mengontrol infeksi dalam ruang perawatan.
4. Pantau staf, pengunjung akan adanya lesi kulit, luka basah, infeksi pernapasan akut, demam, gastroenteritis, herpes simleks/zoster.
Rasionalisasi:
Penularan penyakit pada neonatus dari pekerja atau pengunjung dapat terjadi secara langsung/tidak langsung.
5. Berikan jarak yang adekuat antara bayi membantu penyebaran droplet/infeksi melalui udara.
Rasionalisasi:
Memberikan jarak 4-6 kaki dengan bayi membantu mencegah penyebaran droplet/infeksi melalui udara.
6. Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi, seperti ketidasatabilan suhu, letargi atau perubahan perilaku, distress pernapasan ikterik, petekie, kongesti nasal atau drainse dari mata/umbilikus.
Rasionalisasi:
Mendiagnosa penyakit/infeksi, suhu tubuh tidak dapat dipercaya dalam mengkaji infeksi praterm dengan kerusakan respon inflamasi dana mobilisasi sel darah putih.
7. Buat kelompok bayi, bila mungkin dan janin bahwa perawat yang sama merawat bayi yang dikelompokkan bersama

Rasionalisasi:
Bayi yang lahir dalam kerangka waktu yang sama (biasanya 24-28 jam) atau terkolonisasi/terinfeksi dengan patogen yang sama, mungkin dikelompokkan sampai pulang.
8. Lakukan perawatan tali pusat sesuai protokol rumah sakit.
Rasionalisasi:
Penggunaan alkohol/anti mikroba membantu mencegah kolonisasi.
9. Siapkan lokasi dengan prosedur invasif dengan alkohol 70%, iodin tingtur atau iodofor dan pantau jalur intravena/tindakan invasif
Rasionalisasi:
Menentukan insiden kemungkinan flebilitis atau bakteremia.

h. Diagnosa 8
Resiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan sistem ginjal imatur dan penurunan laju filtrasi glomerulus (ketidakmampuan untuk mengkonsentrasi urine, mempertahankan asam basa cairan dan homeostasis elektorlit dan untuk metabolisme dan pengeluaran obat)
Hasil yang diharapkan:
Memperhanakan berat jenis urine, haluaran dan pH dalam batas normal.
Intervensi :
1. Pantau haluaran dengan mengkaji saturasi popok yang digunakan pernapasan hari, ukur berat jenis urine.
Rasionalisasi:
Haluaran harus 1-3 kg/jam dan berat jenis harus 1.006 sampai 1.013 hipovolemia dan anuria/oliguria dapat mengerti hipoksia berat.
2. Hitung keseimbangan cairan setiap 8 jam dan timbang bayi perprotokol.
Rasionalisasi:
Penambahan berat badan 20-30 g/hari menunjukkan kelebihan cairan.
3. Evaluasi hidrasi, perhatikan adanya krekels, ronki, dispnea atau takipnea.
Rasionalisasi:
Keterbatasan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan kelebihan cairan meningkatkan resiko hidrasi dengan gangguan jantung dan pernapasan.
4. Perhatikan adanya lokasi dan derajat edema.
Rasionalisasi:
Edema berlebihan menunukkan penurunan sirkulasi dan volume ginjal saat perindahan cairan dari plasme ke jaringan.
5. Lakukan penukuran untuk mencegah infeksi.
Rasionalisasi:
Infeksi mengganti peningkatan kebutuhan pada sistem ginjal yang telah menurun..
6. Pantau pemeriksaan laboratorium (elektrolit, pH, BUN, kreatinin dan kadar asam urat) sesuai indikasi.
Rasionalisasi:
Asidosis dan perubahan kadar elektrolit menujukkan ketidakmampuan ginjal untuk mempertahankan homeostatis, mengkaji keterlibatan ginjal.
7. Berikan makanan dengan menggunakan ASI bila mungkin, jamin jumlah dan konsentrasi yang tepat dari formula suplemen.
Rasionalisasi:
ASI mengandung sedikit larutan ginjal dan apda susu sapi. Ginjal mungkin tidak dapat mengatasi formula dengan konsentrasi larutan berlebihan.
8. Perbaiki cairan, elektrolit dan gangguan asam-basa, perbaiki keadaan hipoksik.
Rasionalisasi:
Pemberian Natrium bikarbonat mungkin perlu, karena menghalangi kapasitas ginjal mempredisposisikan bayi preterm pada asidosis metabolik.

i. Diagnosa 9
Resiko tinggi terjadinya konstipasi/diare berhubungan dengan masukan diet/cairan, ketidakaktifan fisik, otot-otot abdomen, perubahan motilitas gastrik
Hasil yang diharapkan:
 Membuat defekasi/kebiasaan defekasi, tergantung pada tipe pemberian makna, dengan abdomen lunak dan tidak distensi
Intervensi :
1. Pertimbangkan frekuensi dan karakteristik feses dalam hubungannya dengan usia bayi dan tipe pemberian makanan.
Rasionalisasi:
Penurunan fungsi usia dan motalitas GI mengakibatkan defekasi tidak sering dan distensi abdomen
2. Perhatikan adanya faktor-faktor resiko, seperti hipoksia, sepsis atau masalah sirkulasi berkenaan dengan PDA
Rasionalisasi:
Kondisi ini dapat memperberat perkembangan eneterokolitis nektrotisan dihubungkan dengan perkembangan dan usia gestasi
3. Kaji status hidrasi dan masukan cairan dan haluaran
Rasionalisasi:
Ketidakakuratan hidrasi dapat memperberat kurangnya air atau konstipasi feses
4. Pantau terhadap tanda-tanda enterokolitis nekrotisan, seperti distensi abdomen, kekakuan, nyeri tekan, kulit abdomen berkilau atau tegang, lekung usus dapat dilihat, meludah berlebihan, muntahan berwarna empedu, kegagalan pemberian makanan pernapasan selang untuk diabsorpsi atau residu lambung dan tidak adanya bising usus.
Rasionalisasi:
Enterokolitis nekrotisan, seperti distensi abdomen merupakan komplikasi yang potensial mengancam kehidupan yang mempengaruhi 8%-8% bayi preterm, biasanya ada dalam 2 minggu kehidupan pertama.
5. Minimalkan penanganan bayi, berikan gosokan pada wajah tangan dan kaki
Rasionalisasi:
Hindari trauma abdomen lebih lanjut, kebutuhan emosional dan sentuhan dapat dipenuhi dengan sentuhan ekstremitas dan kepala melalui percakapan.
6. Hindari penggunaan popok dan termometer rectal
Rasionalisasi:
Popok meningkatkan tekanan abdomen bawah dan mencegah/membatasi observasi terhadap abdomen. Termometer rectal dapat membatasi trauma pada rental.
7. Pantau bayi terhadap tanda-tanda sepsisi, syok (bradikardia, penurunan, TD, ketidakstabilan suhu, mulus, edema/eritema dinding abdomen)
Rasionalisasi:
Enerokolitis nekrotisan dapat berlanjut pada perforasi usus dengan peritonitis, mengakibatkan sepsis, syok

8. Gunakan ASI untuk pemberian makanan bila mana mungkin
Rasionalisasi:
ASI memudahkan dicerna, menghasilkan feses yang lebih lunak dan dapat menurunkan resiko infeksi enterik atau terjadinya enterokolitis nekrotisan.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar